شخص ثالث و درمان در صدر شکایات بیمه‌ای

به گزارش اقتصاد معاصر؛ بررسی تازه‌ترین آمار بیمه مرکزی از عملکرد شرکت‌های بیمه در نیمه نخست سال 1404 نشان می‌دهد رشته‌های شخص ثالث و درمان بیش از سایر رشته‌ها در معرض نارضایتی بیمه‌گذاران قرار گرفته‌اند؛ دو حوزه‌ای که مجموعاً نزدیک به سه‌چهارم کل شکایات بیمه‌ای کشور را به خود اختصاص داده‌اند.

بر اساس داده‌های رسمی، در شش‌ماهه نخست امسال 9‌هزار و 735 شکایت در سامانه بیمه مرکزی ثبت شده که از این تعداد 9‌هزار و 21 پرونده مختومه و 714 پرونده دیگر همچنان در دست رسیدگی است. نکته قابل‌توجه این‌که بیش از 55 درصد شکایات وارد تشخیص شده‌اند؛ به‌معنای تأیید اعتراض بیمه‌گذاران نسبت به نحوه محاسبه یا پرداخت خسارت.

تمرکز شکایات در سه رشته پرتراکنش

در میان رشته‌های مختلف، شخص ثالث با 4‌هزار و 363 شکایت صدرنشین نارضایتی‌ها بوده است. بسیاری از این پرونده‌ها به دلایلی همچون تأخیر در پرداخت خسارت، برآورد پایین‌تر از مبلغ واقعی و طولانی بودن فرآیند کارشناسی و مدارک مربوط می‌شود.

در رشته درمان نیز که 2‌هزار و 481 شکایت را دربرمی‌گیرد، بخش قابل توجهی از اعتراض بیمه‌گذاران به اختلاف تعرفه درمان، کسورات نامشخص و تأخیر در پرداخت هزینه‌ها مربوط است. بدنه اتومبیل با بیش از هزار و صد شکایت در جایگاه سوم قرار دارد؛ شکایاتی که بیشتر به کم‌برآوردی خسارت خودرو و اختلاف در نرخ اجرت تعمیرگاه‌ها برمی‌گردد.

در مقابل، کمترین حجم شکایت در رشته‌هایی نظیر بدنه کشتی، اعتبار و حوادث طبیعی ساختمان به ثبت رسیده است؛ نشان می‌دهد تمرکز نارضایتی مردم عمدتاً بر رشته‌های پرتراکنش و روزمره بازار بیمه است.

نارضایتی فراتر از آمار

مطالعه پرونده‌های ثبت‌شده نشان می‌دهد منشأ نارضایتی‌ها فراتر از اعداد خشک و آمار است. بسیاری از بیمه‌گذاران می‌گویند حتی با تکمیل همه مدارک، هفته‌ها و گاهی ماه‌ها در انتظار خسارت مانده‌اند؛ در حالی که قانون بیمه شخص ثالث شرکت‌های بیمه را موظف کرده حداکثر ظرف بیست روز پس از تکمیل مدارک، خسارت را پرداخت کنند.

این تأخیرها، در کنار اعمال کسورات بدون توضیح کافی، مردم را به این نتیجه رسانده که بیمه به‌جای پشتیبان خسارت، در عمل به مانع جبران تبدیل شده است.

کم‌برآوردی، کسورات مبهم و تعرفه‌های ناهماهنگ

کم‌برآوردی خسارت نیز از دغدغه‌های دائمی بیمه‌گذاران است؛ به‌ویژه در بدنه خودرو که تفاوت فاحش برآورد کارشناسان با هزینه واقعی تعمیرگاه‌ها بارها محل اعتراض بوده است. در بخش درمان، اختلاف تعرفه‌های مصوب و خدمات واقعی و نیز کسورات بدون مبنای روشن، نارضایتی گسترده‌ای را شکل داده و بسیاری بیمه‌شدگان را از پیگیری هزینه‌ها ناامید کرده است.

علاوه بر این، تأخیر در پرداخت دیه و غرامت به نرخ روز در برخی پرونده‌های شخص ثالث و روند پیچیده مدارک قضایی و پزشکی، زمان دریافت خسارت را طولانی‌تر کرده است. بسیاری از مردم می‌گویند برای پروند‌ه‌ای ساده باید از کروکی، تحقیقات پلیس، تا مجوز پزشکی قانونی را جمع‌آوری کنند—در حالی که ماهیت بیمه، جبران سریع است نه بوروکراسی بیشتر.

کارشناسان: مشکل در اجراست، نه در فهم مردم

کارشناسان صنعت بیمه می‌گویند بالابودن نسبت شکایات وارد به کل پرونده‌ها نشانه‌ای است از اینکه ریشه نارضایتی نه در برداشت نادرست مردم از مفاد بیمه‌نامه، بلکه در نحوه اجرای تعهدات شرکت‌هاست.

به اعتقاد آنان، افزایش مداوم هزینه‌های درمان و قطعات خودرو، ضریب خسارت در رشته‌های شخص ثالث و درمان را به بالاترین سطح رسانده است. شکاف میان تعرفه‌های رسمی و قیمت واقعی خدمات در بازار هم زمینه تکرار اختلاف و کم‌برآوردی را فراهم کرده است. ضعف در واحدهای خسارت شرکت‌ها و نبود نظارت میدانی مؤثر نیز این چرخه را تکرارپذیر کرده است.

نسخه کارشناسان برای بازگرداندن اعتماد

صاحب‌نظران این حوزه تأکید دارند که کاهش نارضایتی مردم در گرو اجرای سخت‌گیرانه قانون است. اجرای دقیق مهلت بیست‌روزه پرداخت خسارت، اعلام عمومی جریمه‌های شرکت‌های متخلف و استفاده از ارزیابان مستقل در پرونده‌های خاص، از نگاه کارشناسان کلید بازگرداندن اعتماد است.

همچنین همسان‌سازی تعرفه خدمات پس از حادثه—از تعمیرگاه خودرو تا مراکز درمانی—یکی از ضرورت‌های اصلاح ساختاری تلقی می‌شود. آنان معتقدند ارائه فاکتور تفصیلی خسارت و توضیح مبانی کسورات به بیمه‌گذاران، می‌تواند حجم شکایات را به شکل محسوس کاهش دهد.

تحول دیجیتال، مسیر کوتاه‌تر برای دریافت خسارت

در کنار اقدامات نظارتی، توسعه ابزارهای دیجیتال مانند کروکی الکترونیکی، نسخه الکترونیک درمان و تبادل آنلاین مدارک، می‌تواند روند ارزیابی و پرداخت خسارت را کوتاه‌تر کرده و از تراکم پرونده‌ها در واحدهای خسارت بکاهد.

بیمه مرکزی اعلام کرده است با راه‌اندازی سامانه نظارت جدید، میانگین زمان پاسخگویی به شکایات از 73 روز در گذشته به کمتر از شش روز کاری کاهش یافته. با این حال کارشناسان این تغییر را صرفاً نشانه بهبود فرآیند اداری می‌دانند و هشدار می‌دهند که هم‌زمان افزایش حجم شکایات وارد زنگ خطر کیفیت خدمات‌دهی بیمه‌ها را به صدا درآورده است.

در جمع‌بندی گزارش نیم‌سال نخست 1404، کارشناسان هشدار می‌دهند اگر اجرای قانون در پرداخت خسارت، شفاف‌سازی کسورات و استفاده از ارزیابان حرفه‌ای جدی گرفته نشود، نارضایتی‌ها در رشته‌های پرتراکنش همچنان افزایش خواهد یافت و شکاف اعتماد میان مردم و صنعت بیمه عمیق‌تر می‌شود./تسنیم