ماجرای مرگ ۷۰ بیمار دیالیزی چه بود؟

مسمومیت بیماران دیالیزی بر اثر استفاده از محلول‌های دیالیز صفاقی یا همان محلول های آلوده به آلومینیوم  در سال گذشته که باعث فوت 70 نفر از بیماران دیالیزی شد به یکی از موضوعات روز در فضای مجازی و در بین عموم مردم تبدیل شده است در ادامه این خبر ماجرای مرگ ۷۰ بیمار دیالیزی و واکنش ها و وضعیت پیگیری این موضوع تلخ را با هم می خوانیم. 

علت مرگ ۷۰ بیمار دیالیزی

خرداد ماه سال جاری بود که رئیس انجمن نفرولوژی ایران از مسمومیت بیماران دیالیزی بر اثر استفاده از محلول‌های دیالیز صفاقی و فوت چند نفر از بیماران بر اثر این مسمومیت خبر داد.

در آن زمان تعداد دقیق فوتی‌ها اعلام نشد اما گفته شد که علت مسمومیت و فوت تعدادی از بیماران دیالیزی، آلودگی محلول دیالیز صفاقی یک شرکت تولیدکننده داخلی به آلومینیوم بوده است.

پزشکان پس از مدتی از مصرف این محلول توسط بیماران، متوجه شدند که بیماران دچار عوارض و در حال بدحال شدن هستند که در نهایت به این تشخیص رسیدند که این امر ناشی از آلودگی محلول دیالیزی بوده است که پس از بررسی‌های سازمان غذا و دارو نیز این موضوع محرز شد.

روز یکشنه هفته جاری، اسحاقی؛ سخنگوی کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی اعلام کرد که محلول‌های آلوده منجر به مرگ 70 بیمار دیالیزی شده است.

ماجرای مرگ ۷۰ بیمار دیالیزی چه بود؟

سلمان اسحاقی، نماینده مجلس و سخنگوی کمیسیون بهداشت و درمان از فوت ۷۰ بیمار دیالیزی صفاقی به دلیل محلول آلوده به آلومینیوم خبر داده است.

در ایران ۸۰۰ هزار بیمار کلیوی، دیالیز صفاقی می‌شوند. صفاق، غشائی است که جدار داخلی حفره شکم را می‌پوشاند و در روش دیالیز صفاقی، از این پوشش برای پاک کردن مواد زائد از خون استفاده می‌شود.

اسحاقی گفت: «در وهله اول، ۱۰ تا ۱۲ بیمار دیالیزی در شهر‌های مشهد و اصفهان به دلیل استفاده از محلول و با علائم مغزی، عفونتی، تشنجی و کما جان خود را از دست دادند و پس از مدتی آمار فوتی‌ها به ۵۰ نفر رسید و تاکنون ۷۰ نفر جان خود را از دست دادند.»

این نماینده مجلس همچنین گفت: «با برگزاری نشستی با مسئولان مربوطه این موضوع بررسی و مشخص شد که یکی از شرکت‌ها در این رابطه قصور داشته است و رئیس شرکت مذکور اعلام کرد بر مواد اولیه دارو نظارتی نداشتیم و مواد اولیه آلوده به آلومینیوم بوده است.»

او می‌گوید که «هر چند از بررسی این موضوع در کمیسیون بیش از سه ماه می‌گذرد و دستگاه قضائی باید برخورد‌های جدی را اعمال می‌کرد اما متاسفانه بر اساس شنیده‌ها باخبر شدیم مجددا از همین شرکت خواسته شده که تولید دارو را انجام دهد.»

عمده فوتی‌های ۷۰ بیمار دیالیزی/ کودک و سالمند 

همایون سامه یح؛ عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس در گفت‌وگو با خبرنگار تسنیم از ورود کمیسیون بهداشت به ماجرای آلودگی محلول‌های دیالیزی خبر داد و اظهار کرد: مجلس در همان زمان و حدود سه ماه پیش به موضوع ورود پیدا کرده و مراحل قضایی آن باید انجام شود و رئیس کارخانه تولیدکننده این داروها حتماً باید در دادگاه پاسخگوی علت این رخداد باشد.

وی افزود: این دارو باعث عوارض شدید در برخی افراد نیز شده است و بیشتر افراد فوت شده، اطفال و سالمندان بوده‌اند.

این عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس با بیان اینکه از 3 ماه پیش تولید این شرکت، قطع و مواد اولیه آلوده معدوم شده بود، متذکر شد: «به دلیل اینکه کشور نیاز به این دارو دارد و این شرکت، تنها تولیدکننده این محلول‌هاست تولید این دارو از سر گرفته شده است.

اما حسین کرمانپور؛ رئیس مرکز روابط عمومی و اطلاع‌رسانی وزارت بهداشت نیز توپ را به زمین دولت قبلی انداخت و در رابطه با آلودگی محلول‌های دیالیزی در صفحه شخصی خود نوشت: مطرح کردن فوت 70 هموطن ما در موضوع دیالیز که تماماً در دوره قبل اتفاق افتاده، بسیار تاسف برانگیز و طرح آن در این زمان شاید به انگیزه رسیدگی سریع‌تر قضایی باشد. در همان دولت، پرونده قضایی تشکیل شده‌ و احتمالاً با تسریع در رسیدگی می‌توان پاسخگوی افکار عمومی بود اما نکته مهمی که وزارت بهداشت به آن به طور جد اذعان دارد آن است که با اقدامات فوری مایع صفاقی آلوده همان زمان از بازار جمع‌آوری شده و در حال حاضر جای هیچ نگرانی وجود ندارد.

چه کسی مسئول پیشگیری از بروز آلودگی بود؟

همچنین عصاره؛ رئیس انجمن نفرولوژی ایران چندی پیش به تسنیم گفته بود که شرکت‌های تولیدکننده باید مواد دارویی خود را تحت کنترل کیفی قرار دهند که در این فرآیند احتمالاً متوجه نشده‌اند که این محلول آلودگی دارد. سازمان غذا و دارو نیز بر این موضوع باید نظارت کند تا محلول‌ها قبل از رسیدن به دست بیماران از نظر کیفی کنترل شوند که گویا در این زمینه نیز دقت کافی انجام نشده است.

توضیحات رئیس سازمان غذا و دارودرباره مرگ ۷۰ بیمار دیالیزی

سید حیدر محمدی، رئیس سازمان غذا و دارو، در این خصوص به خبرگزاری مهر گفت: «شرکت ثامن وابسته به بنیاد بهره‌وری موقوفات آستان قدس رضوی است و داروهای دیالیزی را تولید می‌کند. آنطور که بررسی‌ها نشان می‌دهد خرداد پارسال، در داروهای دیالیزی این شرکت ظاهراً درصد کمی آلومینیوم وجود داشته است که بررسی‌های ما نشان داد این داروها عوارض داشته‌اند.»

محمدی ادامه داد: «داروها برای تولید از یک مواد اولیه‌ای تشکیل می‌شوند که این مواد اولیه استانداردهایی دارد و بر اساس آن شاخص‌ها را تعیین می‌کنند که مثلاً میزان آلومینیوم نباید بیشتر از حد مجاز باشد و اگر رعایت نکنند ریجکت می‌شوند. همیشه آزمایشگاه‌ها یک حد مجازی را در نظر دارند و طبق آن، داروها بررسی می‌شوند مگر اینکه داروهای تزریقی باشند، که حد مجازش صفر است و باید استریل شوند.»

پس از این اتفاقات وزارت بهداشت، گروهی را برای مطالعه بیشتر به شرکت ثامن فرستاد تا بررسی کند منبع آلودگی کجاست. شرکت ثامن هم اعلام کرد، برای هر دو منبعی که این محلول‌ها را تولید می‌کردند، آلودگی ایجاد شده است. دلیل وقوع این اتفاق، نبود کنترل کیفی روی محصولات بوده است.

محمدی افزود: بررسی‌های شرکت ثامن نشان داد که از دی‌ماه سال گذشته دو منبع وجود داشته که ناخالصی بالایی داشته‌اند و باعث غلظت بالای آلومینیوم در سرم‌های صفاقی شده و عوارض آن هم با آلودگی مورد اشاره انطباق داشت. پس از این اتفاقات وزارت بهداشت، گروهی را برای مطالعه بیشتر به شرکت ثامن فرستاد تا بررسی کند منبع آلودگی کجاست.

رئیس سازمان غذا و دارو گفت: شرکت ثامن هم اعلام کرد، برای هر دو منبعی که این محلول‌ها را تولید می‌کردند، آلودگی ایجاد شده است. دلیل وقوع این اتفاق، نبود کنترل کیفی روی محصولات بوده است.

طبق گفته سازمان غذا و دارو، در آزمایش‌های انجام‌شده روی محلول دیالیز صفاقی شرکت ثامن مشخص شد، برخی تولیدات این شرکت از نظر آلودگی به فلزات سنگین به‌خصوص آلومینیوم، با استاندارد منطبق نبود اما برخی نمونه‌ها قابل قبول بودند.

به گفته او برای این موضوع پرونده قضایی تشکیل شده است و در انتظار پیگیری مراجع قضائی است.